Nul n’est censé ignorer la loi Kouchner…

Sur un forum d’infirmier/ères en psychiatrie (auquel j’ai déjà fait référence dans un autre article d’ailleurs), une longue discussion s’engage sur la pertinence ou non, et sur la légalité ou non, d’imposer à un-e patient-e, hospitalisé-e en psychiatrie sans son consentement, un acte médical passant par une pénétration (un lavement pour cause de constipation sévère).

Si plusieurs de ces soignant-e-s semblent au fait de la loi et de l’éthique, d’autres s’interrogent, voire tiennent des propos qui montrent qu’ils et elles ne connaissent ni la loi, ni les principes éthiques (ce qui est tout de même un peu beaucoup inquiétant). Mais force est de constater que la loi 2002-303 du 4 mars 2002, plus connue sous le nom de « loi Kouchner » est souvent ignorée – volontairement ou non – par un grand nombre de soignant-e-s, de patient-e-s, et de citoyen-ne-s.

Une certaine culture médicale, qui confond soin et position autoritaire et paternaliste, y est sans doute pour beaucoup. Ainsi, il n’est pas rare de lire que les soignant-e-s, et à fortiori les médecins, sont une « figure d’autorité » (on le lit dans la conversation en question d’ailleurs), et qu’il est nécessaire à la relation de soin que cette posture d’autorité – souvent sous-entendue dans l’idée de distance professionnelle – soit tenue. Il m’est arrivé d’entendre que c’est cette posture distante et autoritaire avec les patient-e-s, qui permet aux patient-e-s d’accorder leur confiance parce qu’elle les rassure ; je ne pense pourtant ne pas être la seule à fuir les hôpitaux, les médecins et les soignant-e-s (quitte à prendre des risques pour ma vie) justement à cause de cette posture, qui au contraire de me rassurer m’angoisse profondément… À contrario, il y a eu des gens pour reprocher vivement (« reprocher vivement » est un euphémisme pour dire « harcèlement moral ») à mon médecin – le seul en qui j’ai une confiance absolue – de ne pas tenir cette posture de distance et d’autorité, d’être trop proche de ses patient-e-s, et donc de ne pas travailler de façon orthodoxe. Comme je lui l’avait dit à ce moment-là, c’est parce qu’il y a des médecins comme lui que les gens comme moi peuvent bénéficier de soins…

Mais revenons à notre forum d’infirmiers/ères en psychiatrie. Nous allons explorer quelques propos tenus dans cette discussion, puis les mettre en relation avec ce que disent la loi et les recommandations éthiques. Il sera majoritairement cité ici les propos problématiques ou erronés, mais je rappelle que d’autres ont été très au clair quant à la loi et les principes éthiques de respect des patient-e-s, de leurs consentement, dignité et autonomie.

Dans le message d’ouverture de la discussion, une infirmière expose le cas d’un patient hospitalisé pour dépression ou pour mélancolie, et qui est fortement constipé. Le médecin demande à ce que soit pratiqué un lavement, le patient refuse. L’infirmière écrit que pour elle, il est hors de question de faire ce lavement de force, parce que cela pourrait blesser le patient, et aussi parce qu’elle « trouve que cela peut être assimilé à un viol ».

Ensuite, elle écrit :

« Ce patient est hospitalisé sous contrainte, donc théoriquement le patient doit prendre le traitement qui est prescrit, s’il le refuse, il faut le forcer à le prendre (on a régulièrement le cas de patients très délirants qui refusent leurs neuroleptiques, dans ce cas on a souvent une injection intra-musculaire de neuroleptiques à faire. Et c’est souvent avec des renforts, ça reste assez violent psychologiquement).
Donc si je suis cette logique il faudrait faire ce [lavement]. »

Hors, si le patient est bien hospitalisé en psychiatrie sous contrainte, et si dans ce cadre des soins peuvent lui être imposés, cela ne concerne que les soins psychiatriques (Code de la santé publique, droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques ) :

Une personne faisant l’objet de soins psychiatriques en application des chapitres II et III du présent titre ou de l’article 706-135 du code de procédure pénale est dite en soins psychiatriques sans consentement.

Pour les soins somatiques, c’est la loi générale qui s’applique, c’est à dire la loi Kouchner :

Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Sortons un pied du cadre strict et rigide de la loi, pour aller faire un tour du côté de l’éthique (qui repose elle-même en partie sur la loi). Sur la question du consentement aux soins somatiques chez les personnes hospitalisés en psychiatrie sans leur consentement, j’ai trouvé un document très intéressant et très clair sur la question, que je vous invite fortement à lire :
Le refus des soins somatiques en psychiatrie : aspects éthiques.
Il apparaît donc que, hors urgence vitale, le consentement des patient-e-s aux soins somatiques doit être recherché et respecté, y compris lors d’hospitalisation ou de soins psychiatriques sans consentement.

Au cours de la discussion, plusieurs infirmiers/ères évoquent la question du viol, ou de « l’impression de viol » (qu’il s’agisse de l’impression des soignant-e-s ou de celle du patient). On dérive du consentement du patient à celui du/de la soignant-e-s (comme quoi c’est cela qui poserait problème en réalité), on dit que ce n’est pas un viol parce que ça concerne un problème digestif et non sexuel et que c’est thérapeutique… tandis que d’autres affirment que la loi est claire et qu’il s’agirait bien d’un viol.

Retour aux textes de loi :

Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui ou sur la personne de l’auteur par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol.
Le viol est puni de quinze ans de réclusion criminelle.

Le viol est puni de vingt ans de réclusion criminelle :
3° Lorsqu’il est commis sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de l’auteur ;
5° Lorsqu’il est commis par une personne qui abuse de l’autorité que lui confèrent ses fonctions.

Par « acte de pénétration sexuelle », on entend la pénétration du vagin ou de l’anus par n’importe quelle partie du corps ou objet, ou celle de la bouche par un pénis. Un lavement forcé est donc bien un viol. Nulle part dans la loi n’est indiqué que le fait que l’acte soit médical l’exclue du champ du viol.

Il s’agit donc bien d’un viol, et même d’un viol aggravé, ce qui constitue un crime (et non un simple délit comme suggéré par une personne dans la conversation). Et ceci est d’ailleurs tout aussi valable pour les touchers vaginaux sur des patientes sous anesthésie, ou sur des patientes en gynécologie ou en obstétrique à qui on n’a pas demandé le consentement (y compris au moment même de l’accouchement). Cela a l’air évident, mais c’est loin de l’être pour tout le monde, soignant-e-s et futur-e-s soignant-e-s compris (il n’y a qu’à aller lire certains des propos qui ont été tenus lorsque les touchers vaginaux sur patientes endormies au bloc ont été révélés publiquement).

Un-e des participant-e-s à la discussion résume bien ce que j’avais envie de dire face au malaise que j’ai pu ressentir devant certains propos. Je reproduis ici son message qui a le mérite de remettre les choses à l’endroit :

« Si on remet en cause le fait que le lavement sans consentement est un viol, si on dit que le consentement du soignant à l’acte forcé est suffisant pour ne pas caractériser le viol, si on ne dit pas que le patient qui n’évoque pas le viol pour cet acte qu’il refuse, est cependant violé s’il est effectué sans consentement, […] et bien je laisse le débat, quelque chose m’échappe. »

D’autres droits des patient-e-s semblent régulièrement ignorés, y compris par les personnes qui les soignent. Alors que je demandais à des soignant-e-s en psychiatrie qui défendaient le principe de la sectorisation en psychiatrie si cela n’entrait pas en contradiction avec le droit de choisir librement son médecin et son établissement de santé, il m’a été répondu que ce libre choix n’est valable que lors d’une hospitalisation libre, et non lors d’une hospitalisation sous contrainte. Mais que dit la loi sur ce point ?

Toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence.

Vous avez donc le droit de demander à changer de médecin, de service et d’établissement, y compris en sortant de votre secteur, et y compris en cas d’hospitalisation sous contrainte (que ce soit à la demande d’un tiers ou à la demande d’un-e représentant-e de l’État). Ce qui est bon à savoir en cas d’hospitalisation dans un service clairement maltraitant… En suivant ce lien, vous pourrez trouver des modèles de lettres à adresser à la direction de l’hôpital afin de changer de psychiatre, de service ou d’établissement, et ce quelques soient le type de soins (soins ambulatoires en CMP ou hospitalisation, soins libres, à la demande de tiers ou à la demande du représentant de l’État).

Du coup je n’ai plus aucun bémol à opposer au principe de secteur en psychiatrie, ce qui est une bonne chose pour mon confort intellectuel. Ça m’embêtait de ne pas pouvoir défendre ce principe à 100%.

Vous allez me dire, encore faut-il pouvoir rédiger une lettre, ce qui n’est pas la chose la plus aisée lorsqu’on est attaché-e avec des sangles dans une pièce fermée à clef… C’est là qu’entre en ligne de compte l’importance de désigner votre personne de confiance. Et l’importance de connaître vos droits.

À noter, puisqu’on en est aux hospitalisations et soins sans consentement en psychiatrie, que ces mesures, inscrites dans la loi française, entrent en contradiction avec les droits humains tels que définis par le Conseil de l’Europe, ainsi qu’avec la Convention de l’ONU sur les droits des personnes handicapées, que la France a signée…
Des soignant-e-s en psychiatrie nous disent qu’il est impossible de faire autrement, et c’est en partie vrai étant donné l’état de délabrement des services de santé publique, à fortiori en psychiatrie. Néanmoins, ici et ailleurs, on a pu voir que d’autres manières de concevoir le soin psychiatrique sont possibles (et souhaitables).

À noter aussi que pour les patient-e-s mineur-e-s, sous tutelle, sous sauvegarde de justice, dans l’incapacité de donner leur consentement plein et entier pour des raisons psychiques, neurologiques ou physiques, la loi et les recommandations éthiques demandent à ce que leur avis et leur consentement soient recherchés au maximum. Vous pouvez rédiger des directives anticipées incitatives afin de donner votre avis à l’avance, au cas où vous ne seriez plus en état de le faire ou d’être entendu-e. Mais rien ne garantit qu’elles seront respectées…

Revenons à la discussion sur le forum. À trois reprises, des infirmiers/ères participant à la discussion affirment que dans leur établissement, en psychiatrie ou en gériatrie, on ment aux patient-e-s quant à ce qu’ils ou elles avalent (médicaments cachés dans les aliments) ou quant à la nature d’un examen…
« En gériatrie, particulièrement pour les résidents déments, on donne les laxatifs dans le café du matin, sans que le résident ne s’en rende compte. »
« On a essayé le Forlax dans le jus d’orange. Il le repère quand même après la première gorgée, et du coup il ne boit pas le verre. »
« Par contre, une ASP est systématiquement faite avant et après et on explique au patient qu’il va se vider quand il est compliant ou que c’est pour la radio de contrôle quand il ne l’est pas »

Il ne s’agit pas de jeter la pierre à ces soignant-e-s en particulier. Ces pratiques sont fréquentes, surtout en psychiatrie et gériatrie. Elles sont néanmoins contraire à la loi :

Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Et ceci est valable aussi pour les personnes mineures ou sous tutelle :

Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle.

(L’article L. 1111-5, c’est lui.)

Et puisqu’on parle de gériatrie… Il y a quelques semaines, à la radio, une personne appelait une libre antenne pour exposer son problème : sa mère, âgée, était hospitalisée. La gériatre avait décidé qu’à la sortie de l’hôpital, elle irait en EHPAD. La mère n’était pas d’accord, la fille ne savait pas quoi faire entre écouter sa mère ou l’équipe médicale, et la gériatre maintenait que de toute façon, la décision lui appartenait à elle en tant que médecin, au nom de la sécurité de cette personne âgée (qui avait des problèmes de santé neurologiques lui faisant perdre l’équilibre, mais était pleinement en possession de ses moyens psychiques et mentaux).
Ce cas n’est qu’un exemple, il n’est pas rare qu’on nous présente le choix de l’entrée en EHPAD des personnes âgées comme étant du ressort de la famille, des médecins, ou de la concertation entre la famille et les médecins. Pourtant, la loi Kouchner ne fixe pas de limite d’âge au droit à un consentement libre et éclairé pour toute décision médicale… Même si la personne est sous tutelle, là encore son avis et son consentement doivent être recherchés au maximum :

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

Pour élargir la question du côté de l’éthique et des cas particuliers, je vous invite à aller lire cet article.

Pour terminer cet article déjà très long et forcément incomplet, je voulais revenir rapidement sur quelques points de la loi.

Art. L. 1110-1. – Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne.
Art. L. 1110-3. – Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins.

Ces deux points entrent en contradiction avec la récente décision de limiter l’accès aux soins des personnes immigré-e-s et réfugié-e-s arrivant en France (voir cet article de Médiapart). Du coup, les soignant-e-s et les établissements de santé auront le choix entre respecter la loi (et leur code de déontologie) en soignant gratuitement, ou respecter les mesures discriminatoires… L’une comme l’autre options sont inacceptables, pour des raisons différentes.

Art. L. 1110-5 Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

Si comme moi vous côtoyez de nombreux/ses usagers/ères de drogues, et à fortiori de drogues opiacées, vous êtes sûrement au courant du fait que cet aspect de la loi passe souvent à la trappe pour ce public. La toxicophobie n’y est bien sûr pas étrangère (des ami-e-s se sont entendu dire qu' »en tant que toxicos, vous avez l’habitude de souffrir »), le manque de connaissances quant aux bonnes pratiques face à l’accoutumance aux opiacés entre aussi en jeu. Si vous donnez à une personne consommant régulièrement des opiacés (légaux ou non, prescrits ou non) la même dose de morphine qu’à une personne naïve aux opiacés, cela n’aura aucun impact, ou quasiment aucun, sur sa douleur… Il est donc recommandé d’ajuster la dose en fonction de l’accoutumance des personnes (bonne nouvelle : nous pouvons supporter des doses bien plus élevées que les personnes naïves aux opiacés). Et de laisser tomber l’idée selon laquelle donner des opiacées à une personne qui en a besoin pour soulager sa douleur mais qui consomme déjà des opiacés serait entretenir sa dépendance : occupez-vous de notre douleur, et laissez nous gérer notre potentielle dépendance, merci.

L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

Ce point est une réponse aux nombreux/se soignant-e-s et étudiant-e-s en médecine qui, lors de l’affaire des touchers vaginaux non consentis, se sont exclamé-e-s que dès lors que vous allez dans un CHU, alors vous consentez à ce que des étudiant-e-s en médecine s’entraînent sur vous. Ben non. D’ailleurs nous n’avons pas tou-te-s la possibilité (géographique et financière) de choisir entre un CHU et un autre établissement de santé. Et nous avons aussi parfaitement le droit de vouloir aller au CHU, d’accepter certains examens et actes par des étudiant-e-s (ou pas), sans pour autant livrer pleinement notre corps à tous les examens et actes de ces mêmes étudiant-e-s (on a le droit de consentir à ce qu’un-e interne nous fasse une prise de sang sans pour autant consentir à ce que dix internes introduisent leurs doigts dans notre vagin lorsque nous sommes endormi-e-s).

Et c’est en formant le plus tôt possible les étudiant-e-s au respect des droits, de l’autonomie et de la dignité des patient-e-s qu’on en fera des médecins qui respectent ces droits.

 

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1 commentaire

  1. Et à l’attention des administrateurs/trices hospitaliers/ières, qui, durant le confinement, ont décidé d’enfermer dans leur chambre tou-te-s les patient-e-s hospitalisé-e-s en psychiatrie, y compris celles et ceux en hospitalisation libre (et pour qui les mêmes droits qu’en soins somatiques s’appliquent) :

    « Le fait, sans ordre des autorités constituées et hors les cas prévus par la loi, d’arrêter, d’enlever, de détenir ou de séquestrer une personne, est puni de vingt ans de réclusion criminelle.
    […]
    Toutefois, si la personne détenue ou séquestrée est libérée volontairement avant le septième jour accompli depuis celui de son appréhension, la peine est de cinq ans d’emprisonnement et de 75000 euros d’amende, sauf dans les cas prévus par l’article 224-2. »
    Article 224-1 du code pénal.

     » L’infraction prévue à l’article 224-1 est punie de trente ans de réclusion criminelle lorsque la victime a subi une mutilation ou une infirmité permanente provoquée volontairement ou résultant soit des conditions de détention, soit d’une privation d’aliments ou de soins.

    Elle est punie de la réclusion criminelle à perpétuité lorsqu’elle est précédée ou accompagnée de tortures ou d’actes de barbarie ou lorsqu’elle est suivie de la mort de la victime. »
    Article 224-2 du même code pénal.

    Si des patient-e-s, ou la famille de patient-e-s qui se sont suicidé-e-s suite à cet enfermement arbitraire (il y a eu des cas…) décident de porter plainte, ces administrateurs/trices auront tout le temps de réfléchir à la gravité de l’acte d’enfermer autrui. Et franchement, c’est tout ce que je leur souhaite.

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