Le serpent de la psychose et la toute-puissance des soignants

Une fois n’est pas coutume, je vais introduire cet article avec un concept lacanien* (un des rares que je comprends).
L’objet a est ce qui fonde le désir. Chez les névrosé-e-s, cet objet a est parti se promener dans le monde extérieur. Ainsi, les névrosé-e-s cherchent cet objet dehors, dans tout ce qu’ils et elles n’ont pas (je veux cette maison, cette voiture, fonder une famille, faire le tour du monde…). Ce qui au passage est du pain béni pour le système capitaliste, qui propose l’accès à l’objet a en échange d’un peu ou de beaucoup de merde (d’argent quoi. Oui parce que pour paraphraser Freud, l’argent, c’est de la merde). Sauf que l’objet a, on n’y accède jamais, puisqu’il est inlassablement dans ce qu’on n’a pas encore… alors on retourne acheter, consommer, sans cesse, dans cette quête inachevable de l’objet a.
Chez les psychotiques, c’est totalement différent. Le/la psychotique porte l’objet a dans sa poche. Ainsi, c’est le monde extérieur tout entier qui se tourne vers lui ou elle pour venir y chercher l’objet a. D’où la persécution qui est évidente chez les paranoïaques, mais aussi par exemple la certitude que la télévision s’adresse directement à la personne, l’angoisse d’être avalé-e par le monde extérieur, le délitement du corps qui se confond au reste du monde… Le grand Autre, les autres, sont donc perçus comme menaçants, dangereux et tout-puissants.

La psychothérapie institutionnelle, pour atténuer cet effet, s’est attelée à rendre le monde extérieur et les autres moins menaçants, en diminuant leur puissance. Elle part du postulat que pour soigner la psychose, il faut d’abord soigner l’institution. Transformer l’asile tout-puissant et concentrationnaire qui dévore quasiment littéralement les malades en un lieu où au contraire le pouvoir est atténué au maximum, dilué, contrôlé. Les soignant-e-s doivent devenir le plus possible des égaux/ales par rapport aux soigné-e-s. Pour ce faire, on engage comme soignant-e-s des gens qui ont d’autres formations que la formation médicale et psychiatrique (Tosquelles, en Espagne, avait ainsi engagé des prostituées), on rend les patient-e-s acteurs/trices de leurs soins, on propose différents lieux et différentes formes de soins, et on multiplie les réunions. Lieux où on parle, où on pose les choses, où on prend des décisions, où on règle les conflits, dans une dynamique la plus égalitaire possible (la psychothérapie institutionnelle reposant sur deux jambes d’égales importances : Freud, et Marx).

Une autre expérience de soin psychique tend elle aussi à rendre le monde du soin plus égalitaire et moins dévorateur. Il s’agit de l’Open Dialogue, né en Finlande (en Laponie du Nord) dans les années 1980. Les principes de cette psychiatrie sont les suivants :
– Toute personne peut appeler le centre de crise, à n’importe quel moment, pour exposer un problème de souffrance psychique. Il peut s’agir de la personne en souffrance, d’un membre de sa famille, d’un-e ami-e, d’un-e collègue, etc. On ne refuse jamais un de ces appels à l’aide, et dans les 24 heures, une réunion est prévue, en général au domicile du/de la patient-e (ou, s’il ou elle ne souhaite pas que ça se fasse chez elle/lui, dans un lieu de réunion prévu à cet effet), avec la personne en souffrance psy, des membres de son entourage (famille, ami-e-s, voisin-e-s…), et des thérapeutes, dont au moins deux psychiatres (mais aussi infirmiers/ères, travailleurs/euse sociaux/ales, psychologues, aide-soignant-e-s…).
– On ne parle jamais du/de la patient-e en son absence. Toute discussion entre les thérapeutes, ou entre les thérapeutes et les proches du/de la patient-e, se fait en présence de la personne concernée.
– La discussion, le dialogue, doit être le plus possible égalitaire. Les décisions concernant la prise en charge de la souffrance psychique se font conjointement entre toutes les personnes impliquées. Il ne s’agit donc pas d’une méthode thérapeutique, toutes les méthodes pouvant être proposées et utilisées (psychothérapies diverses, médication, travail social…).

Alors que dans le reste du monde occidental, la souffrance psychique n’est en général prise en charge que lorsqu’elle s’aggrave et devient invivable pour la personne et/ou son entourage, ici, les gens savent qu’ils et elles peuvent appeler à l’aide à tout moment, et appellent donc bien plus tôt. Là où ailleurs la décompensation psychotique est traitée par une hospitalisation sous contrainte avec mise d’office sous médication, et où les proches font donc reculer l’échéance jusqu’au dernier moment, redoutant le moment où la violence de la prise en charge finira par éclater, dans le système du Dialogue Ouvert, on n’attend pas que les choses s’aggravent, et on pose le problème de façon démocratique.
La prise de neuroleptiques ne se fait pas d’emblée. D’autres moyens thérapeutiques, qui n’ont pas les effets secondaires lourds des psychotropes, sont tentés au préalable. Du coup, un tiers seulement des personnes en crise psychotiques sont traitées avec des antipsychotiques. Les deux autres tiers sortent de la crise sans médication.

Les résultats de cette psychiatrie sont impressionnants, à fortiori dans les cas de psychoses. Outre le nombre important de patient-e-s qui s’en sortent sans médication, 81% des personnes bénéficient d’un rétablissement qui ne repose pas sur une béquille médicamenteuse. Les nouveaux cas de schizophrénie ont fortement diminué, les crises psychotiques se chronicisant beaucoup moins qu’ailleurs : 2 nouveaux cas pour 100 000 personnes, là où avant il y avait 33 nouveaux cas pour 100 000 personnes. De tels résultats vont même à l’encontre de certaines idées reçues, comme l’irrémédiabilité de la psychose et la nécessité d’un traitement à vie pour tou-te-s.

La psychothérapie institutionnelle, si elle n’obtient pas des résultats aussi spectaculaires (il faut dire aussi qu’elle reste confinée en de rares lieux), porte néanmoins en commun un usage des neuroleptiques bien moins fréquent, et à des doses bien moindres, que dans la psychiatrie hospitalière classique, ainsi qu’une extrême rareté de la violence des patient-e-s.
Force est de constater que ces deux approches, basées toutes deux sur un modèle égalitaire entre soigné-e-s et soignant-e-s, apportent aux malades des solutions suffisamment efficaces pour diminuer, voire faire disparaître, les effets délétères des psychoses.
Dans les asiles tels qu’ils existaient avant la Seconde Guerre Mondiale, au contraire, les malades psychiques restaient pour la quasi totalité engoncé-e-s dans leur psychose ou leur névrose, dans leurs symptômes, jusqu’à la fin de leurs jours. L’asile, son mode concentrationnaire, l’inégalité criante entre soignant-e-s et soigné-e-s, les premiers/ères possédant liberté, pouvoir et droit à maltraiter et torturer au nom du soin et de la sécurité, les second-e-s étant privé-e-s de leur liberté, de tout pouvoir décisionnel les concernant, de leur droit à la pudeur, de leur dignité. Cela aurait rendu fou/folle n’importe qui, cela ne pouvait évidemment pas soigner la folie.
Si on en revient à l’objet a, il est logique de constater que là où le monde extérieur et les soignant-e-s sont tout-puissants, violents, intrusifs, la psychose s’auto-nourrit d’elle-même, tandis que là où la toute-puissance du monde extérieur et des soignant-e-s est contrôlée et contenue, la psychose s’apaise.

Les lacanien-ne-s adorant faire des petits schémas (souvent incompréhensibles), j’avais envie de faire, moi aussi, un petit schéma. Mais je n’ai pas les outils pour ça, ou si je les ai, je ne sais pas m’en servir. Alors je vais vous décrire mon petit schéma.
Premier petit schéma, on représente un serpent qui se balade de façon normale et linéaire. C’est le serpent de la psychose.
Deuxième petit schéma, ce serpent de la psychose forme un cercle, il se mord la queue. Ce qui pousse le serpent de la psychose à se mordre la queue, c’est l’aspect violent, maltraitant et tout-puissant du monde extérieur. Cette toute-puissance nourrit le serpent de la psychose, qui se renforce et devient plus agressif, agressivité qui le pousse à attaquer ce qui se présente à lui (en l’occurrence, sa queue). La queue du serpent est la toute-puissance de l’institution et du monde soignant. Attaquée par le serpent, la queue se protège en augmentant sa toute-puissance, qui renforce le serpent de la psychose, le rendant plus agressif encore. C’est le cercle vicieux absolu.

Malheureusement, même si on n’est pas de retour dans le mode de fonctionnement asilaire, la toute-puissance, la coercition, l’absence de discussion entre soignant-e-s et soigné-e-s, la mise à mal de toute notion démocratique sont la norme dans les hôpitaux psychiatriques, et ça ne va pas en s’arrangeant.
La structure même de la psychose, qui vit le monde extérieur comme persécutoire, dangereux, intrusif et tout-puissant, rencontre ce mode de fonctionnement, où les soignant-e-s ont les pleins pouvoirs pour priver de liberté, jusqu’à la privation ultime qu’est la contention mécanique, supprimer les minces carapaces qui protègent du monde extérieur, y compris la pudeur (mises en pyjama forcées), commettre des intrusions répétées telles que les injections forcées de médicaments, etc. La loi, l’institution, la pratique, mais aussi les particularités de la psychose elle-même, renforcent ce pouvoir. On fait tout ça pour le bien des patient-e-s, qui ne sont pas en capacité de consentir à leurs soins. Mais ce faisant, les soignant-e-s se précipitent vers l’objet a, farfouillent dans la poche du/de la patient-e-s pour le trouver, et donnent ainsi raison à la psychose : oui, le monde extérieur est violent, tout-puissant et intrusif. Et le serpent de la psychose de se mordre ainsi la queue.

Lorsqu’on critique l’usage de la coercition, de la contention, des pratiques punitives en psychiatrie, mais aussi lorsqu’on montre que d’autres modalités de soins de la psychose sont possibles, et qu’on montre que la psychothérapie institutionnelle, ou l’Open Dialogue donnent des résultats bien meilleurs que la psychiatrie hospitalière classique, il se trouve toujours un nombre impressionnant de soignant-e-s en psychiatrie qui viennent dire que tout cela est bien beau, mais que face à une personne en crise violente, qui est dangereuse pour elle-même et les autres, la coercition et la contention s’imposent. Que quand une personne est suicidaire ou perd contact avec la réalité, dialoguer avec elle devient impossible, et que prendre les décisions unilatéralement pour elle, pour son bien, est la seule chose à faire, la seule chose possible.

Habitué-e-s, et de plus en plus, à faire ainsi et pas autrement, ces soignant-e-s, la tête dans le guidon (bien obligé-e lorsqu’on est si peu nombreux/ses qu’on n’a plus le temps de parler, de réfléchir, de mettre en doute, d’interroger les pratiques, puisqu’un flot ininterrompu d’urgences et de crises doit sans cesse être géré), n’arrivent même plus à croire que la violence, l’incapacité à dialoguer, l’agitation, ne sont pas naturellement inhérents à la psychose. Alors ils et elles nourrissent le serpent, empêché-e-s de faire autrement par le manque criant de moyens et de temps, se protégeant de la violence par des positions toutes-puissantes qui engraissent encore et toujours le serpent, qui grossit, grossit, devient de plus en plus agressif, justifiant encore plus de coercition… Et la situation devient infernale, non seulement pour les patient-e-s, mais aussi pour les soignant-e-s.
La seule qui se porte bien, dans cette affaire, c’est la psychose.

 

 

*N’étant pas super calée en lacanisme, n’hésitez pas à me dire si jamais je me suis embrouillée quelque part.